Obrazac za prijavu PROGRAMA za ostvarivanje financijske potpore

Obrazac za prijavu PROGRAMA za ostvarivanje financijske potpore

(molimo da obrazac popunite elektronski)

Sukladno uvjetima Natječaja prijavili smo sljedeći program:

Naziv programa ili projekta:	Zatraženi iznos:

1)    OSNOVNI PODACI O UDRUZI

Naziv udruge

Adresa udruge

Ime i prezime odgovorne osobe za zastupanje

Telefon

Fax

E-mail / Internetska stranica

Godina osnivanja udruge

Broj članova i profesionalno zaposlenih u udruzi

Matični broj udruge

Osnivač udruge

Naziv banke i broj žiro računa / broj SWIFT-a i IBAN-a

Vrsta i područje djelovanja udruge:
Podaci o prihodima udruge - upišite ukupne iznose za 2011. godinu:
a) Godišnji prihod     od članarine	________________________________________
b) Dobrovoljni prilozi i darovi	________________________________________
c) Proračunske potpore (lokalne, regionalne, državne)
d) Vlastiti prihodi udruge
e)  Ostali prihodi (upisati vrstu     prihoda i iznos)
Podaci o prostoru u kojem udruga djeluje:
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u četvornim metrima)
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u četvornim metrima i iznos mjesečnog najma)

2) OPIS PROGRAMA UDRUGE

1.  Naziv programa: __________________________________________________

Kratki sadržaj programa-sažetak:

2.  Predviđeni početak i završetak      provedbe programa:
3. Područje provedbe programa (npr.           mjesto, županija, regija, država i sl.):
4. Osobe odgovorne za provođenje programa:
	a) Voditeljica/voditelj programa
	b) stručni suradnici/suradnice
5. Način izvođenja programa:
	a) samostalno     (upišite X)			DA			NE
	b) u partnerstvu s (navedite naziv, adresu, telefon i kontakt osobu      institucije, tijela lokalne uprave i samouprave, udruge, međunarodne      organizacije i sl. s kojom/kojim će udruga surađivati u provedbi      programa) _____________________________________________________________________
	Detaljniji opis programa:

Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog programa: (s objašnjenjem tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje programskih ciljeva)

Opišite rezultate koje očekujete po završetku programa!

                                                                       MP

potpis voditelja/voditeljice programa

potpis osobe ovlaštene za zastupanje udruge

Mjesto i datum:  ______________________________________________________