Friday 26 October 2012

Obrazac za prijavu PROGRAMA za ostvarivanje financijske potpore


Obrazac za prijavu PROGRAMA za ostvarivanje financijske potpore

(molimo da obrazac popunite elektronski)

Sukladno uvjetima Natječaja prijavili smo sljedeći program:

Naziv programa ili projekta:
Zatraženi iznos:          





1)    OSNOVNI PODACI O UDRUZI

Naziv udruge

Adresa udruge

Ime i prezime odgovorne osobe za zastupanje

Telefon

Fax

E-mail / Internetska stranica

Godina osnivanja udruge

Broj članova i profesionalno zaposlenih u udruzi

Matični broj udruge

Osnivač udruge

Naziv banke i broj žiro računa / broj SWIFT-a i IBAN-a




Vrsta i područje djelovanja udruge:




Podaci o prihodima udruge - upišite ukupne iznose za 2011. godinu:



a) Godišnji prihod
    od članarine

             ________________________________________
b) Dobrovoljni prilozi i darovi                    
   
________________________________________


c) Proračunske potpore (lokalne, regionalne, državne)


d) Vlastiti prihodi udruge


e)  Ostali prihodi (upisati vrstu
    prihoda i iznos)


Podaci o prostoru u kojem udruga djeluje:
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u četvornim metrima)

b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u četvornim metrima i iznos mjesečnog najma)


2) OPIS PROGRAMA UDRUGE

1.  Naziv programa: __________________________________________________

Kratki sadržaj programa-sažetak:

2.  Predviđeni početak i završetak
     provedbe programa:


3. Područje provedbe programa (npr.      
    mjesto, županija, regija, država i sl.):


4. Osobe odgovorne za provođenje programa:


a) Voditeljica/voditelj programa







b) stručni suradnici/suradnice 



5. Način izvođenja programa:

a) samostalno
    (upišite X)


DA

NE

b) u partnerstvu s (navedite naziv, adresu, telefon i kontakt osobu
     institucije, tijela lokalne uprave i samouprave, udruge, međunarodne
     organizacije i sl. s kojom/kojim će udruga surađivati u provedbi
     programa)

_____________________________________________________________________



Detaljniji opis programa:


Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog programa:
(s objašnjenjem tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje programskih ciljeva)

Opišite rezultate koje očekujete po završetku programa!










                                                                       MP



potpis voditelja/voditeljice programa


potpis osobe ovlaštene za zastupanje udruge



Mjesto i datum:  ______________________________________________________

No comments: